"Buller" fra Reiseklinikken
Dette er interne instrukser fra Reiseklinikkens eier, Gunnar Hasle. Vi tror at dette også kan være interessant for andre som driver med reisemedisin.Hepatitt B-vaksine: avvikende doseregimer, 22. desember 2011
Minimumsintervall mellom 1. og 2. dose er i følge bruksanvisningen 28 dager. Vi skal følge bruksanvisningen. Om det er mindre enn 28 dager til avreise bør 2. dose gis på det stedet de skal reise til. Om de trenger både hepatitt A og B kan vi gi ren hepatitt A, pluss en dose Engerix B, som kan gjentas etter 28 dager «der nede». Om man virkelig trenger beskyttelse mot hepatitt B før oppholdet, for eksempel om man skal hente et adoptivbarn med hepatitt B, gis Engerix B eller Twinrix hurtigregime, dvs. dag 0,7,og 21.Når bruksanvisningen allerede er fraveket: Om det er gitt to doser hepatitt B, med 21-27 dagers intervall: Gi boosterdose etter minst fem mnd. Om det er indikasjon for hepatitt B-vaksine testes antistoff 1-3 mnd etter boosterdosen. Om vaksinen er gitt uten spesiell indikasjon kan vi skrive «livslang beskyttelse» uten å ta antistofftest.
Om det er gitt to doser med mindre enn 21 dagers intervall må vi regne det som bare én tellende dose.
Malaria på Haiti, 29. mars 2010.
Malarianettverket (de som var med på å lage FHI's malariaanbefalinger) er aktivert, og vi skal inntil videre anbefale både myggstikkprofylakse og medikamentell profylakse. I og med at Plasmodium falciparum er vanlig på Haiti blir det altså Malarone, Lariam eller doxycyclin.Hvilke vaksiner fikk man i det militære? 20. juli 2010.
Vanlige vernepliktige soldater har ”alltid” fått DT.Fra januar 1999 til september 2007: DT + MMR
Fra og med september 2007 til september 2008: Boostrix + MMR
Siden september 2008 Boostrix-polio og MMR
Dette skal etter sigende gjelde alle som ikke har vært i spesialtjeneste (etterretningstjenesten, Telemark bataljon, FN-tjeneste).
Hepatitt B-vaksine, 29. oktober 2010.
Vi fortsetter med vår restriktive vaksinering av reisende: Det er bare dem som har ekstra risiko som skal ha vaksinen. Dette er i tråd med det som kommer til å stå i den nye vaksinasjonsboken fra Folkehelseinstituttet, og med hva de hele tiden har ment.Ved langtidsopphold i høyrisikoområder, som f. eks Vietnam, anbefaler vi vaksinen til alle, særlig til små barn (<5år) av utestasjonerte.
Når hepatitt B-vaksine er påbegynt annet sted fullfører vi den selv om den ikke trengs, og setter ”life long”.
Vi gir ikke booster til dem som har fått hepatitt B-vaksine i barnevaksinasjonsprogrammet.
De som får hepatitt B-vaksine på grunn av risiko bør få målt antistoffresponsen. De fleste land krever titer >100 IE/L, for å skrive livsvarig effekt. For eksempel bioingeniører skal ha en ekstra dose om anti HBs er <100 IE/L.
De som har fått vaksinen uten å trenge den, trenger ikke antistoffmåling eller booster.
Meningokokkvaksinering, oppdatert 7. desember 2010
Den nye konjugatvaksinen, Menveo® er bare registrert fra 12 års alder. Det danske folkehelseinstituttet, Statens Serum Institut (SSI) anbefaler Menveo helt ned til 2 mnds alder, det samme gjør det britiske National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC). Dette gir oss ryggdekning nok til å gi Menveo til barn fra tomåneders -alder når den er indisert. Mencevax ACWY er avregistrert, og den er derfor ikke engang juridisk sett noe bedre alternativ til barn fra 2-10 år. Når det gjelder barn < 2 år har vi ingen andre meningokokkvaksiner enn Menveo, og i de sjeldne tilfellene hvor noen skal ta med et så lite barn til meningokokkbeltet mener jeg at det må være riktig å gi en dose Menveo før avreise, og en boosterdose etter ett år, om risikoen fortsatt er til stede. Fra ett års alder er det fortsatt ikke avgjort om det vil være indikasjon for en boosterdose. Foreløpig må vi la feltet ”Next booster (date)” stå åpent.Denne vaksinen er adskillig mer kostnadseffektiv enn for eksempel hepatitt B-vaksine, og en viktig grunn til å gi vaksinen er at dette er en risiko som også består når man ikke er på reise. Når det gjelder indikasjoner, se meningokokkvaksine. Jeg synes at alle unge bør tilbys denne vaksine, men vi kan inntil Folkehelseinstituttet kommer med en generell anbefaling bare tilby den, ikke anbefale den.
Oppdatering av barnevaksinene hos gravide, 6. desember 2010
Grunnen til at vi oppdaterer barnevaksinene er at man ønsker at hele befolkningen skal være vaksinert, ikke at det er noen nevneverdig risiko for å få difteri, tetanus, kikhoste eller polio under reisen. Det er aldri påvist fosterskader av noen ikke-levende vaksine, men på grunn av manglende erfaring med kikhostevaksinering til gravide anbefaler båre CDC og FHI å vente med kikhostevaksinering til etter graviditeten.I og med at vi ikke har ren kikhostevaksine, og difterikomponenten står i veien for Boostrix-Polio etter fødselen, synes jeg at vi skal vente med hele oppdateringen til etter fødselen. Om de skal reise til et land hvor polio forekommer (Pakistan, India og Nigeria) kan de får ren poliovaksine, og om de får en uren skade kan de få ren tetanusvaksine. Ingen av disse vaksinene står i veien for Boostrix-Polio etter fødselen.
Vaksinering av gamle og eldre, oppdatert 21. januar 2011.
Husk at alle relevante medisinske problemer som er nevnt på skjemaet skal journalføres.Man kan regne med at alle kvinner som er født i Norge i 1952 eller senere, og menn som har vært i det militære, har fått DT.
Til grunnvaksinering er det praktisk å starte med Infanrix-polio-HiB. Det er ingen ulempe at de får HiB (Haemophilus influenzae type b) på kjøpet, da dette er et aktuelt patogen ved pneumonier hos eldre. Om de er født i 1943 eller senere kan man gi Infanrix DTP som andre dose etter 1-3 mnd og Boostrix som tredje dose minst et halvt år etter andre dose.
Oppdateringen av grunnvaksinering er noe vi gjør for å holde befolkningen oppdatert. Dersom det dreier seg om veldig gamle mennesker, og dette helt sikkert er den siste reisen kan man spørre seg hvor viktig det er å starte med grunnvaksinering. Jeg synes vi i slike tilfeller kan nøye oss med Boostrix-polio og hepatitt A-vaksine. Journalfør hvorfor det er gjort slik, og skriv ikke ti år på varigheten.
Men glem ikke å tilby pneumokokk- og influensavaksine til alle som er over 60 år.
Vi gir gulfeber-fritakelsesattest ved alder over 65 år om de ikke skal på langtidsopphold i Afrika. Om de har fått gulfebervaksine tidligere gir vi vaksine når det kreves, uansett alder.
Malaria er farligere for gamle enn unge. Dette vipper vektskålen mer i retning av å gi malariaprofylakse.
Indikasjonen for Dukoral er den samme for gamle og unge.
Gulfebervaksine og immunsuppresjon, 22. desember 2010
Det er vanskelig å finne autoritative referanser når det gjelder kontraindikasjoner for gulfebervaksine. Felleskatalogen sier:Medfødt eller ervervet nedsatt immunforsvar, samt pågående immunsuppressiv behandling (cytostatika-, kortikosteroidbehandling eller lignende). Overfølsomhet for virkestoffet eller noen av hjelpestoffene. HIV-infeksjon.
Ut fra hva jeg kan finne i for eksempel www.drugs.com og en belgisk konsensusrapport som virker godt gjennomtenkt, er det bare ved prednisolondose 10 mg/dag eller mer det er kontraindikasjon. Det vanlige er å bruke 5 mg i langtidsbehandling, og da skal det ikke være noe problem, men vi må være nøye med å bare gi det der det er klar indikasjon. Høyere doser av prednisolon må være avsluttet senest en måned før gulfebervaksinering, og må ikke startes før tre uker etter vaksineringen. Når det gjelder andre immunsvekkende medikamenter må disse være avsluttet senest tre måneder før gulfebervaksinering.
Allergimedisinen Kenacort T inneholder Triamcinolon 40 mg, som svarer til 50 mg Prednisolon. Stoffet har en langsom utskillelse, og den første uken vil nok dosen svare til minst 10 mg prednisolon per dag. Det vil derfor være logisk å vente i minst 5 uker fra man gir Kenacort T til man gir gulfebervaksine.
Dersom det er utsikter til fremtidig immunsuppressiv behandling, er det en grunn til å gi gulfebervaksine mens man ennå kan. Dette gjelder også folk som kan komme til å reise til gulfeberområder etter at de er 60 år, og man ved den aktuelle reisen er i tvil om man skal gi vaksinen.
Medfødte og ervervede immunsvikttilstander er også kontraindikasjon, spesielt T-cellesvikt, som ved svikt i thymus, pancytopeni og AIDS. Hivpositive med CD4 > 400 kan få gulfebervaksine, om det er indikasjon for det.
Gulfebervaksine, oppdatert 27. desember 2010.
Gulfebervaksine er kontraindisert til ammende.Det er nå beskrevet et tilfelle av encefalitt hos en baby etter at moren hadde fått gulfebervaksine, og CDC fraråder gulfebervaksine til ammende, om det ikke er helt umulig å unngå gulfebersmitte. Jeg synes dette er en fornuftig anbefaling, selv om FHI ikke har noen slik anbefaling. Derfor anbefaler jeg fritagelsesattest til ammende, frem til babyen er stor nok til å få gulfebervaksine, dvs minst 9 mnd, til de landene der det er angitt, ellers 12 mnd.
Aldersgrense
Det har kommet inn en 65-års aldergrense under Forsiktighetsregler i Felleskatalogen, før var det ingen aldersgrense. I Felleskatalogen står det: "Helsetilstanden og reiseruten for personer fra 65 år og høyere eller andre som reiser til områder med gulfeberepidemi bør vurderes nøye før vaksinering, og disse bør overvåkes nøye mht. bivirkninger i 10 dager etter vaksinering." Det er ingen ting man kan gjøre om disse farlige bivirkningene oppstår, så jeg tolker det som at vi skal være resdtiktive med å gi vaksinen til dem som er over 65 år. Selv om amerikanerne setter grensen ved 60 år, må vi følge den norske Felleskatalog-anbefalingen. Altså fra nå 65 år.
Gulfebervaksine ved reiser til Brasil
For tiden anbefaler FHI ikke å gi gulfebervaksine til Brasil, om man ikke skal i gulfeberområde. Dette må tolkes slik at det gjelder korte turistreiser. Ved lengre eller gjentatte opphold bør vi som før gi gulfebervaksine til alle, når det ikke foreligger noen kontraindikasjon, og de som skal til andre land etter Brasil på samme reise må ha gulfebervaksine, da det ikke står noe i passet om hvor i Brasil de har vært. Vi har en lav terskel for å gi gulfebervaskine til unge, friske mennesker, om det overhodet er tenkelig at de skal innom områder hvor gulfeber forekommer, eller de skal krysse grenser. Det er mye bedre å få vaksinen som ung enn å stå ved et dilemma når man har fylt 65 år. Området i Brasil hvor gulfeber forekommer har utvidet seg, og det er derfor ikke galt å gi gulfebervaksine rutinemessig til Brasil når det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved reiser til byer og turiststeder i Brasil (for eksempel kongress- og turistreiser) under fire uker anbefaler vi ikke gulfebervaksine. I øvrige tilfeller anbefaler vi vaksinen ved reiser til Brasil. I følge CDC's "Yellow Book" får 1/100,000 reisende gulfeber ved to ukers opphold i endemisk område i Syd-Amerika, mens 0.4/100,000 (alle aldersgrupper) får den farlige viscerotrope reaksjonen på gulfebervaksine og 0.8/100,000 neurologisk sykdom. I tillegg kommer risikoen for anafylaksi, som er ca 1.2/100,000 gulfebervaksinedoser. Risikoen for viscerotrop reaksjon øker dramatisk ved alder > 65 år, og det vil derfor bare være ved reise videre til et annet land man vil overveie gulfebervaksine for Brasil til noen over 65 år.
For gulfeberkart mm., se CDC's "Yellow Book".
Blir man nektet innreise?
Jeg har ikke lyktes i å finne ut hvor lenge det må ha vært siden man har vært i gulfeberland før man ikke trenger gulfebervaksinasjon ved innreise i et nytt land. I følge CDC kan man holdes i karantene i inntil 6 dager om man ankommer fra et gulfeberland. Inkubasjonstiden på gulfeber er maksimum 6 dager. Det må antas at reisende fra gulfeberområde med feber kan holdes i karantene utover det.
Det er ingen som vet hvilken juridisk kraft en fritagelsesattest har. Der kontraindikasjon foreligger er det bedre å ikke krysse grenser til et land som krever gulfebersertifikat. Det tar maksimum en måned å lage antistoffer, så vi må i hvert fall kunne si at ved nye reiser mer enn en måned etter opphold i gulfeberland trenger man ikke gulfebervaksine før innreise. For Brasil står det eksplisitt i WHO's grønne bok at fritagelsesattest aksepteres, for alle andre land som krever gulfebersertifikat om man kommer fra et land med gulfeber står det ingen ting om fritagelsesattest. Argentina, Colombia, Peru og Venezuela er land hvor gulfeber forekommer, men de har ikke noe krav om gulfebersertifikat, så i disse landene blir anbefalingene som for Brasil.
Når det gjelder utfyllingen av gulfebersertifikatet står det:
"Certificate valid
from:
until:
Certificat valable à
partir du:
jusqu'a:"
Det er ikke plass til å skrive begge disse datoene, og det ligger i retningslinjene fra WHO at den er gyldig fra ti dager etter at den er satt og i ti år fremover. Derfor synes jeg det må være riktig å stryke "from" og "à partir de" og bare sette datoen som er ti år etter at vaksine er satt.
Skriv for all del ikke "Not able to sign" i kortene til småbarn. De skal ha disse kortene i mange år, og når de blir store nok til å skrive under kan de gjøre det. Det er neppe nødvendig å attestere at en baby ikke kan signere.
Tuberkulose i reisemedisinen. Oppdatert 24. januar 2012.
Folkehelseinstituttet angir følgende indikasjoner for BCG-vaksinasjon ved utenlandsreise:Personer som skal oppholde seg i land med høy forekomst av tuberkulose i mer enn 3 måneder og ha tett kontakt med lokalbefolkningen. Det bør helst gå tre måneder fra man setter BCG til de reiser.
- Barn under 18 år.
- Personer under 36 kan vurderes for vaksinasjon.
- Personer som skal oppholde seg i områder med høy forekomst av MDR-TB og ha tett kontakt med befolkningsgrupper med høy forekomst av tuberkulose, bør tilbys BCG-vaksine på mindre streng indikasjon.
Alt over 25 tilfeller /100000 mennesker per år regnes som høy risiko:
 WHO. Global tuberculosis control—surveillance, planning, financing: WHO Report 2008. Geneva: World Health Organization; 2008. |
Det er ikke lenger nødvendig å ta Mantoux-test av norskfødte før BCG-vaksinering om det ikke har vært noen økt risiko for smitte, for eksempel opphold i områder med høy risiko for tuberkulose.
Hos oss vil det være aktuelt å ta Mantoux-test for folk som kommer hjem fra utenlandsopphold, og skal arbeide som helsepersonell eller lærere. På disse skal det både gjøres Mantoux og tas rtg thorax, se flytskjema 5.
Tolkning av Mantoux-testen:
Som en hovedregel kan man si at det foreligger mistanke om tuberkulosesmitte ved:
- indurasjon på 6 mm eller mer hos personer med høy risiko for tuberkuløs smitte.
- indurasjon på 10 mm eller mer hos personer med middels risiko for tuberkuløs smitte.
- indurasjon på 15 mm eller mer hos personer med lav risiko for tuberkuløs smitte.
De som er positive henvises til Quantiferontest på Ullevål sykehus, og hvis den er positiv henvises pasientene til Diagnosestasjonen eller bydelenes tuberkulosekontroll.
Se flytskjemaer fra FHI for de forskjellige situasjonene.